Vietstock - Quyền lợi của người tham gia BHYT từ đầu năm 2025 có gì đáng chú ý?
Ngày 16/11/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 37/2024/TT-BYT dự kiến có hiệu lực từ ngày 01/01/2025 quy định về nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm xã hội. Dưới đây là những ảnh hưởng quy định của Thông tư 37 đến quyền lợi của người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).
Bảo đảm quyền tiếp cận thuốc cần thiết
Một trong những tác động tích cực nhất của Thông tư 37 là đảm bảo quyền lợi của người dân khi tiếp cận với các loại thuốc cần thiết cho quá trình điều trị. Các tiêu chí đưa thuốc vào danh mục được quy định rõ tại Điều 3 của Thông tư giúp đảm bảo người dân được sử dụng những loại thuốc có hiệu quả tốt nhất và đã được kiểm chứng về tính an toàn.
Đây là một bước tiến quan trọng trong việc giảm thiểu rủi ro cho người bệnh, đặc biệt là các trường hợp bệnh nặng hoặc phức tạp, như ung thư hoặc các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Điều này đồng nghĩa với việc người bệnh sẽ có khả năng tiếp cận với các phương pháp điều trị tốt nhất trong tình trạng nghiêm trọng. Bệnh nhân sẽ ít phải lo lắng về việc sử dụng những loại thuốc không đáng tin cậy hoặc chưa được kiểm chứng, qua đó bảo vệ sức khỏe của bản thân. Tuy nhiên, để quy định này phát huy hiệu quả tối đa, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan chức năng và các cơ sở y tế để người dân kịp thời được cập nhật thông tin và hướng dẫn về những thuốc mới đưa vào danh mục. Qua đó, đảm bảo rằng mọi người đều có cơ hội bình đẳng trong việc tiếp cận những liệu pháp loại thuốc cần thiết cho sức khỏe của họ.
Điều kiện thanh toán đối với các thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với thuốc điều trị ung thư, điều hòa miễn dịch khi đáp ứng các quy định tại Thông tư đồng thời đáp ứng điều kiện như sau:
Sử dụng để điều trị ung thư khi được chỉ định bởi bác sĩ có phạm vi hành nghề ung bướu hoặc y học hạt nhân hoặc huyết học truyền máu hoặc trường hợp thuộc phạm vi chuyên môn của người hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
Được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bộ phận chuyên môn điều trị ung thư hoặc được cấp có thẩm phê duyệt danh mục kỹ thuật, phạm vi chuyên môn điều trị ung thư theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp dưới đây:
Trường hợp sử dụng thuốc để điều trị các bệnh khác không phải ung thư hoặc điều trị ung thư, bệnh khác tại các bộ phận chuyên môn không phải chuyên khoa ung bướu: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước khi chỉ định sử dụng.
Qua đó, quy định này giúp người bệnh ung thư được điều trị bằng các loại thuốc chuyên biệt và phù hợp. Nhờ vào sự minh bạch và rõ ràng trong quy trình, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ cảm thấy an tâm hơn về quyền lợi của mình, giảm bớt gánh nặng tài chính trong quá trình điều trị ung thư, góp phần nâng cao niềm tin của người dân vào hệ thống y tế.
Tăng cường minh bạch và công bằng trong sử dụng quỹ BHYT
Thông tư 37 cũng đưa ra các quy định nhằm tăng cường tính minh bạch và công bằng trong việc sử dụng quỹ BHYT. Cụ thể, Điều 8 Thông tư đề ra nguyên tắc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán bao gồm chi phí thuốc sử dụng thực tế cho người bệnh trong một lượt khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; mức hưởng, phạm vi được hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và chi phí hao hụt của thuốc đó (nếu có) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tại Khoản 2 Điều 8 Thông tư 37 quy định các cơ sở khám chữa bệnh phải xây dựng danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và gửi cho cơ quan quản lý trực tiếp để kiểm tra, giám sát, đồng thời gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để ký hợp đồng và phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Điều này giúp hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đồng thời đảm bảo rằng người dân được hưởng quyền lợi y tế một cách công bằng và minh bạch.
Thanh toán thuốc tại trạm y tế xã
Thông tư 37 cũng đặc biệt quan tâm đến việc hỗ trợ điều trị các bệnh mạn tính tại tuyến cơ sở. Theo Điều 16 của Thông tư, quỹ BHYT sẽ thanh toán thuốc cho người tham gia BHYT được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã. Cụ thể, trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.
Quy định nêu trên giúp người bệnh không phải di chuyển xa mà vẫn có thể nhận được điều trị cần thiết. Từ đó không chỉ tiết kiệm thời gian và chi phí đi lại cho người dân, mà còn giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, đồng thời nâng cao vai trò của y tế cơ sở.
Những trường hợp bảo hiểm xã hội không thanh toán
Việc bảo hiểm thanh toán và không thanh toán đối với những khoản nào luôn nhận được sự quan tâm của hầu hết người tham gia BHYT. Theo đó, đối với các trường hợp sau đây, quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán (Khoản 5 Điều 8 Thông tư):
Một là thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền. Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi. Quy định này nhằm bảo vệ người dân khỏi việc sử dụng thuốc không an toàn hoặc không đạt tiêu chuẩn. Đồng thời tăng cường niềm tin của người dân vào hệ thống quản lý dược phẩm và bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở y tế nâng cao chất lượng dịch vụ và giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia bảo hiểm khi không phải chi trả cho những loại thuốc gây hại, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng và nâng cao hiệu quả hệ thống bảo hiểm y tế.
Hai là chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành. Quy định này này nhằm tránh tình trạng chi trả trùng lặp, đảm bảo tính hiệu quả của quỹ BHYT. Tuy nhiên, trong thực tế, nhiều bệnh nhân không hiểu rõ chi phí thuốc đã được bao gồm trong giá dịch vụ y tế hay chưa. Để giảm thiểu tình trạng này, các cơ sở y tế cần minh bạch hơn trong việc giải thích chi tiết về các khoản chi phí đã được kết cấu vào dịch vụ trọn gói, nhằm đảm bảo người bệnh được tiếp cận đầy đủ thông tin.
Ba là phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả. Quy định này giúp tránh việc sử dụng trùng lặp các nguồn tài chính công và bảo vệ quỹ BHYT. Tuy nhiên, cũng cần giải thích cụ thể để người dân có thể biết được thông tin loại thuốc của họ sử dụng đã được chi trả từ nguồn nào, tạo điều kiện cho người dân được cập nhật thông tin kịp thời.
Bốn là thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. Đa phần các loại thuốc này chưa được chứng minh đầy đủ về độ an toàn và hiệu quả đối với người bệnh, nên việc quỹ bảo hiểm không thanh toán đối với các loại thuốc này góp phần giảm bớt gánh nặng cho quỹ BHXH, tránh những khoản chi phí lớn cho những loại thuốc có thể không mang giá trị thực sự trong điều trị cho bệnh nhân.
Như vậy, có thể thấy Thông tư 37 sắp có hiệu lực là một bước tiến quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tại Việt Nam, đảm bảo người dân được tiếp cận với các loại thuốc cần thiết và phù hợp. Thông qua các quy định về xây dựng và cập nhật danh mục thuốc, không chỉ giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh mà còn tăng cường tính minh bạch và công bằng trong việc sử dụng quỹ BHYT.
Mỹ Hằng (Công ty Luật Anh Sĩ)
